Self-Reporting Questionnaire-29 (SRQ-29)

Petunjuk: Bacalah petunjuk ini seluruhnya sebelum mulai mengisi. Pertanyaan berikut berhubungan dengan masalah yang mungkin mengganggu Anda selama 30 hari terakhir. Apabila Anda menganggap pertanyaan itu Anda alami dalam 30 hari terakhir, pilih Ya. Sebaliknya, Apabila Anda menganggap pertanyaan itu tidak Anda alami dalam 30 hari terakhir, pilih Tidak. Kami tegaskan bahwa jawaban Anda bersifat rahasia dan akan digunakan hanya untuk membantu pemecahan masalah Anda.

1. Apakah Anda sering merasa sakit kepala?
  Ya Tidak

2. Apakah Anda kehilangan nafsu makan?
  Ya Tidak

3. Apakah tidur Anda tidak nyenyak?
  Ya Tidak

4. Apakah Anda mudah merasa takut?
  Ya Tidak

5. Apakah Anda merasa cemas, tegang, atau khawatir?
  Ya Tidak

6. Apakah tangan Anda gemetar?
  Ya Tidak

7. Apakah Anda mengalami gangguan pencernaan?
  Ya Tidak

8. Apakah Anda merasa sulit berpikir jernih?
  Ya Tidak

9. Apakah Anda merasa tidak bahagia?
  Ya Tidak

10. Apakah Anda lebih sering menangis?
  Ya Tidak

11. Apakah Anda merasa sulit untuk menikmati aktivitas sehari-hari?
  Ya Tidak

12. Apakah Anda mengalami kesulitan untuk mengambil keputusan?
  Ya Tidak

13. Apakah aktivitas/tugas sehari-hari Anda terbengkalai?
  Ya Tidak

14. Apakah Anda merasa tidak mampu berperan dalam kehidupan ini?
  Ya Tidak

15. Apakah Anda kehilangan minat terhadap banyak hal?
  Ya Tidak

16. Apakah Anda merasa tidak berharga?
  Ya Tidak

17. Apakah Anda mempunyai pikiran untuk mengakhiri hidup Anda?
  Ya Tidak

18. Apakah Anda merasa lelah sepanjang waktu?
  Ya Tidak

19. Apakah Anda merasa tidak enak di perut?
  Ya Tidak

20. Apakah Anda mudah lelah?
  Ya Tidak

21. Apakah Anda minum alkohol lebih banyak dari biasanya atau Apakah Anda menggunakan narkoba?
  Ya Tidak

22. Apakah Anda yakin bahwa seseorang mencoba mencelakai Anda dengan cara tertentu?
  Ya Tidak

23. Apakah ada yang mengganggu atau hal yang tidak biasa dalam pikiran Anda?
  Ya Tidak

24. Apakah Anda pernah mendengar suara tanpa tahu sumbernya atau yang orang lain tidak dapat mendengar?
  Ya Tidak

25. Apakah Anda mengalami mimpi yang mengganggu tentang suatu bencana/musibah atau adakah saat-saat Anda seolah mengalami kembali kejadian bencana itu?
  Ya Tidak

26. Apakah Anda menghindari kegiatan, tempat, orang atau pikiran yang mengingatkan Anda akan bencana tersebut?
  Ya Tidak

27. Apakah minat Anda terhadap teman dan kegiatan yang biasa Anda lakukan berkurang?
  Ya Tidak

28. Apakah Anda merasa sangat terganggu jika berada dalam situasi yang mengingatkan Anda akan bencana atau jika Anda berpikir tentang bencana itu?
  Ya Tidak

29. Apakah Anda kesulitan memahami atau mengekspresikan perasaan Anda?
  Ya Tidak